注文フォーム こちらは、当社担当者とのお打ち合わせをお済ませの上、ご注文内容が確定しているお客様専用のフォームです。お打ち合わせがお済みでない新規のお客様は、まずはお問い合わせフォームよりお問い合わせくださいますよう、お願い申し上げます。 選挙区 必須 県都市区町村 区分 必須 首長議員 告示日 必須 投票日 必須 候補者様関連 氏名 必須 ふりがな 必須 ご住所 必須 選挙事務所 ご自宅電話番号 必須 携帯電話番号 メールアドレス 必須 確認用メールアドレス 必須 選挙責任者(今後の窓口様) 必須 電話番号 必須 車両内容 車両タイプ 必須 コンパクトカー軽バンバンミニバン中型1BOX大型1BOX 車種(決まっている場合) ---パッソルーミーカローラフィールダーノートエブリィハイゼットプロボックスセレナノアタウンエースバンハイエース 車両オプション(有料) ワイヤレスマイクボディラッピングその他 免責補償制度(加入料1,100円/日) 加入する加入しない ※免責補償制度に加入すると、事故発生時の免責金額(最大10万円)のご負担が免除されます。なお、キャリアを含む搭載物は保険対象外のため、実費負担となります。 広告宣伝用品(有料) 事務所用看板立看板タスキポスターその他 関連書類提出期日 公費補助制度 必須 ありなし 関連書類提出期日 必須 決まっている決まっていない ※決まっている場合は下記の日程をご入力ください 選挙管理委員会 事前審査日(契約書提出) 選挙管理委員会 公費申請提出期限 警察署 書類提出期限 納車・引取(希望があればご記入ください) 納車 場所のご指定事務所自宅その他 引取 場所のご指定事務所自宅その他 備考 【重要】ご確認事項について レンタル料について 代金のお支払いは納車日の2日前までに振り込みにてお願いします。(請求書は郵送いたします) 車両について 車両は自動車保険に加入しております。(対人・対物:無制限、搭乗者:3,000万円/人) 事故やご使用状況で修繕が必要な場合、ノンオペレーションチャージが発生します。※自走可能な場合:2万円、自走不能の場合:5万円+レッカー車費用 その他任意加入にて、免責補償(1,100円/日)を用意しております。※事故で車両補修費が発生した場合、加入:0円、未加入:実費(5万円まで) キャリアを含む搭載物は保険対象外です。補修の場合は実費負担となります。※搭載物事故に伴う車両の破損についても対象外(実費)となります。 返却時は燃料満タンにてご準備ください。 公費補助制度がある選挙の場合 公職選挙法第93条(供託物の没収)に該当の場合、公費請求分は候補者様ご負担となります。 キャンセルについて(起算日は注文日です) 告示日の61日前:0%60~31日前:50%30日~告示日:100% 上記確認事項を全て確認し、同意します